La flibanserina e le donne.

Nota: si ricorda che le opinioni espresse in questo blog non sono da ascrivere alla SCI o alla redazione ma al solo autore del testo

a cura di Claudio Della Volpe

Ieri 18 agosto, dopo una battaglia durata 6 anni, la FDA ha approvato la flibanserina (Addyi o Girosa, Sprout Pharmaceuticals) come farmaco per “curare” la riduzione del desiderio sessuale nelle donne in premenopausa.

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Cosa è la menopausa? Dal greco la parola vuol dire letteralmente fine del “mese” ovvero del ciclo mensile che segna, nel corso della vita fertile, il fatto che centinaia e centinaia di ovociti, sotto la stimolazione dell’ormone iposifario follicolo-stimolante, inizino il loro percorso di sviluppo verso l’ovulazione; di tutti solo uno riuscirà ad arrivare a maturazione completa per essere fecondato. Ogni mese c’è quindi una vera e propria “distruzione di massa” degli ovociti che provoca il progressivo impoverimento della riserva ovarica di circa 1 – 2 milioni di ovociti, che ogni donna possiede; dopo i 45 anni il numero diventa piccolo e l’ovulazione diventa irregolare; la diminuzione dei cicli ovulatori provoca il calo degli ormoni ovarici (la premenopausa), ed infine la menopausa, perchè le ovaie non hanno più ovociti. Non si conosce la motivazione dell’esistenza della menopausa o se volete della scarsa consistenza del deposito ovarico. Probabilmente la menopausa è il risultato selettivo del fatto che la nascita è un evento troppo pericoloso per le donne al di sopra di una certa età, con conseguenze potenzialmente molto serie per la madre, ma una risposta completa non c’è.

La menopausa arriva dopo i 45-50 anni; attualmente in Italia in media le donne vanno in menopausa a 51 anni; è interessante notare che dunque per centinaia di mila anni le donne NON sono arrivate in menopausa; in Italia attualmente l’aspettativa media di vita per le donne alla nascita è di 85 anni, ma alla fine del 1800 nel nord d’Italia molte donne non raggiungevano l’età dei 40-45 anni, perché a quei tempi l’aspettativa di vita era solo di 43 anni

Dalla fine del secolo è salita molto rapidamente e già verso il 1940 era pari a 56 anni.

Nel 2015 l’ aspettativa di vita in Italia è di 80 anni per gli uomini e di 85 per le donne; oggi dunque tutte le donne vanno in menopausa nel nostro paese.

In altri paesi le cose sono diverse; per esempio in Africa la vita media è di 52 anni in Congo e valori analoghi si trovano in altri paesi di quel continente.

Insomma la menopausa non ha fatto parte della vita femminile (almeno per la massa delle donne) per quasi tutta la storia dell’umanità e ancora oggi non fa parte della vita di miliardi di donne.

Per loro sarebbe più importante controllare la fertilità nel senso di evitare per esempio le gravidanze indesiderate che vengono stimate ad almeno 80 milioni l’anno, e delle quali solo la metà finisce in un aborto.

Nei ricchi paesi occidentali l’allungamento della vita media ha comportato problemi legati alla potenza sessuale nei maschi e l’esistenza della menopausa nella donne.

Questo ha fornito la motivazione alla ricerca e alla scoperta di farmaci dedicati a questi aspetti, considerati dei “disturbi”; probabilmente la questione è solo che l’evoluzione non ha avuto modo di lavorarci.

Per i maschi la soluzione è stata una classe di molecole (sildenafil, tadalafil e vardenafil) che facilità il permanere del sangue nell’organo sessuale maschile inibendo la PDE5, un enzima, ossia una fosfodiesterasi specifica che promuove la degradazione del cGMP, che regola il flusso di sangue nel pene.

Per le donne in premenopausa o menopausa la cosa è più complicata, non basta una azione tutto sommato meccanica come negli uomini. Le donne si sa sono diverse dai maschi.

Il desiderio sessuale è regolato dall’azione di varie sostanze e zone del cervello; la molecola approvata dall’FDA agisce proprio su questo aspetto non-meccanico, ma in un certo senso psicologico, variando il bilancio fra inibizione e stimolo fra I vari enzimi, e in definitiva incrementando “modestamente” il numero di eventi che terminano in un atto sessuale soddisfacente. La flibanserina è un agonista del recettore 5-HT1A, un agonista/antagonista molto debole del recettore D4 ed un antagonista del recettore 5-HT2A . (Ma ridurre l’amore a questo si può?)

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1-(2-{4-[3-(Trifluoromethyl)phenyl]piperazin-1-yl}ethyl)-1,3-dihydro-2H-benzimidazol-2-one

Sulla efficacia della molecola di flibanserina che è da prendere tutti i giorni, e che, come abbiamo detto, non è proprio l’equivalente del Viagra per l’uomo, c’è stata una dura polemica che è appunto durata 6 anni; la ditta che aveva provato per prima a far approvare il farmaco, la Boehringer Ingelheim trasferì i diritti nel 2010 alla Sprout Pharmaceuticals che ci è riuscita.

Trovate tutta la storia qui(http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisoryCommittee/UCM449088.pdf) ed anche un interessante commento qui (http://www.forbes.com/sites/davidkroll/2015/06/14/the-true-significance-of-flibanserins-modest-boost-to-female-sexual-desire/print/).

Misurare il desiderio e quantificarne il risultato non è semplice e gli effetti collaterali dei farmaci esistono sempre; alla fine il numero di eventi favorevoli stimolati dalla flibanserina raddoppiano rispetto al gruppo di controllo, ma anche il gruppo di controllo ha spontaneamente incrementato i propri eventi “favorevoli” (scusate il gioco di parole, ma ……potenza del placebo!!) e quindi alla fine il vantaggio della flibanserina è di solo un evento al mese in più su 5; vedete voi se ne vale davvero la pena per le donne.

Ne varrà quasi certamente la pena per Sprout; la Sprout ha organizzato e finanziato un gruppo di lobbying, che come sapete è lecito negli USA, chiamato  Even the Score per fare pressione sulla FDA per approvare la flibanserina. Il gruppo ha enfatizzato che mentre per gli uomini esisteva un farmaco per trattare la difsunzione sessuale, non esisteva un farmaco per le donne.

Mio modestissimo parere, probabilmente sbagliato: Il dato di fatto è che le compagnie che hanno abbastanza fondi per fare pressione sulla FDA riescono ad approvare i loro farmaci anche se inizialmente trovano resistenza, che i farmaci servano o meno.

Per approfondire:

https://en.wikipedia.org/wiki/Flibanserin

http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisoryCommittee/UCM449088.pdf

http://www.forbes.com/sites/davidkroll/2015/06/14/the-true-significance-of-flibanserins-modest-boost-to-female-sexual-desire/print/

13 thoughts on “La flibanserina e le donne.

  1. La tua conclusione è pienamente condivisibile. La flibanserina è un farmaco già utilizzato senza successo nella depressione (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2389384&utm_source=FBPAGE&utm_medium=social_jn&utm_term=223996871&utm_content=content_engagement|article_engagement&utm_campaign=article_alert&linkId=16395437), una sorta insomma di farmaco riciclato, oltre tutto per una condizione, il “desiderio sessuale ipoattivo” femminile, che a pieno titolo può vantare i requisiti della “malattia inventata”, nella migliore tradizione della pratica del “disease mongering” (https://en.wikipedia.org/wiki/Disease_mongering), che è poi l’invenzione di malattie per interessi commerciali.

    • Il “desiderio sessuale ipoattivo” è una condizione reale, non una malattia inventata. (Precisazione rispetto all’articolo) insorge in modo grave, con crollo totale del desiderio e quindi azzeramento della vita sessuale, nella menopausa, non nella premenopausa, ed è permanente. Ed ha, o può avere quantomeno, pesanti effetti sulla vita di coppia. Anzi, è definito come malattia solo quando ha pesanti effetti sulla coppia, non è per niente piacevole avere normali desideri sessuali per una persona verso la quale li hai sempre avuti, e che continua a comportarsi in modo da suscitarli, e sapere di non essere corrisposti. O viceversa avere una persona che ami, e che prova per te cose a cui tu non puoi assolutamente corrispondere.

      In generale i problemi della menopausa possono essere affrontati con una terapia ormonale, ma i problemi che questa comporta (soprattutto un incremento significativo del rischio di tumori) fan sì che questa non sia molto gettonata, ed in fondo la menopausa, in sé, non è una malattia. Esistesse un farmaco che restituisce una normale (con i limiti dell’età) vita sessuale alle coppie in cui questa è andata persa, non sarebbe una cattiva idea usarlo.

      Poi che questo particolare farmaco funzioni o meno è un altro discorso, e condivido pienamente lo spirito dell’articolo. Ma condivido le osservazioni della FDA: il “desiderio sessuale ipoattivo” è una condizione patologica per cui attualmente non esiste una cura. Una cura servirebbe, ma questa non lo è. Da quel che ho capito è approvata in modo sperimentale, con molte cautele (ad esempio richiede la sospensione del consumo di alcolici). Poi probabile che le pressioni delle lobby farmaceutiche abbiano fatto il loro.

      • La dimostrazione che non sia una malattia nel senso convenzionale del termine sta anche nella definizione che ne dà lei: “non è per niente piacevole avere normali desideri sessuali per una persona verso la quale li hai sempre avuti, e che continua a comportarsi in modo da suscitarli, e sapere di non essere corrisposti”. E’ chiaro che secondo questa definizione il problema non riguarda l’interessata (come sarebbe nel caso di una vera malattia), bensì il partner e il rapporto di coppia, in accordo del resto con la mancanza di un qualsiasi substrato biologico patologicamente alterato. D’altra parte, in molti criticano l’approccio globale di tipo meramente biologico e nosografico alle “disfunzioni sessuali”, sottolinenando come in tal modo si ignorino del tutto i fattori socioculturali e relazionali (si veda ad es. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC545000/). Concordiamo comunque sul fatto che la menopausa NON sia una malattia, bensì una fase della vita. IL desiderio sessuale è qualcosa di molto soggettivo, che come tale non ha alcuno standard di riferimento. Pretendere di omologare un aspetto così intimo e prsonale della vita a una inesistente “normalità” è – questo sì – innaturale.

  2. Sì, per carità, tutto giusto. Peró non si dovrebbero prendere farmaci per dormire, non si dovrebbero prendere farmaci per l’ansia (mica parliamo di malattie), é anche discutibile prendere farmaci perché ti cadono i capelli. Anche ridurre il desiderio a sesso é, nella donna molto riduttivo (ma spesso é così nell’uomo) ma per alcune coppie il problema esiste e puó essere notevole (per altre, fortunatamente no). Non vedo perché cassare a priori uno strumento, da usare con mooolta cautela, una volta che il problema esiste e non sempre é risolvibile. Vi sono donne che amano il loro uomo e vorrebbero desiderarlo, con tutto il cuore, ma non possono. Fatti salvi gli effetti collaterali il vero problema di questo farmaco é che la sua efficacia é, a quel che ho capito, sfumata, forse per questo é discutibile ne valga la pena. Ma se fosse veramente così lo casserà il mercato. Se consideriamo accettabile il desiderio di un’ottantenne di poter avere un rapporto sessuale non ci trovo tanta differenza rispetto a questo caso.
    Sull’FDA: farmaci inutili, in quanto non sono meglio di altri già in commercio ne sono stati approvati tanti. Credo poco al discorso sulla forza di Sprout perché sennó GSK e Pfizer avrebbero fatto approvare la qualunque cosa. Inoltre l’indicazione approvata, per quel che vale ma dovrebbe per il medico prescrittore, é per le donne in pre-menopausa non post. Saluti

  3. Perdonatemi se mi intrometto: sarebbe bello, secondo me, se certe idee/proposte/convinzioni fossero frutto di situazioni veramente vissute da chi le propone. E non solo in questo contesto, ma in generale.
    Chi dei commentatori ha una compagna in menopausa da anni ? Chi ha una compagna con riduzione del desiderio ?
    Se non è in questa situazione, per favore, si astenga da giudizi sulla “normalità” o sull’anormalità.
    Perciò concordo con Robo e con G. Comoretto, e dissento dal dogmatismo medico formale di M. Cosentino. Ormai la medicina moderna non si occupa più solo di salvare vite e di allungarne la durata, ma sempre più di migliorarne la qualità.
    Secondo l’abusato slogan, “non solo dare più anni alla vita, ma più vita agli anni”.
    Se questo nuovo prodotto non sarà efficace, peccato, ma altri ne seguiranno di migliori. Speriamo.

  4. Raccomando la lettura del documento FDA che riassume la vicenda e che ClaudioDella Volpe aveva già opportunamente segnalato in conclusione del suo post (http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/DrugSafetyandRiskManagementAdvisoryCommittee/UCM449088.pdf). Bastano le prime dieci pagine, dove viene bene riassunta tutta la vicenda, tra studi clinici con risultati negativi, risultati positivi meramente dal punto di vista statistico e problemi di sicurezza dati gli effetti indesiderati importanti (ipotensione, sincopi) e di interazione con bevande alcoliche e altri farmaci. Riguardo alla sicurezza, com’è noto a chi abbia una minima pratica dell’argomento, qualsiasi nuovo farmaco è destinato a rivelare ulteriori effetti avversi quando verrà utilizzato nella pratica clinica al di fuori delle sperimentazioni. E molti, troppi farmaci cosiddetti antidepressivi nell’uso corrente hanno mostrato di avere effetti indesiderati anche importanti che oggi complicano l’esistenza di parecchie persone.
    C’è poi l’argomento del rilievo clinico e anche dell’esistenza stessa della sindrome che è diventata indicazione per il farmaco. E’ interessante che fin qui tutti i commenti siano stati con tutta evidenza di persone di sesso maschile che ritengono di dover “curare” la compagna che non avesse un “adeguato” (?) desiderio di avere rapporti sessuali. Ad esempio: “non è per niente piacevole avere normali desideri sessuali per una persona verso la quale li hai sempre avuti, e che continua a comportarsi in modo da suscitarli, e sapere di non essere corrisposti” oppure “Chi dei commentatori ha una compagna in menopausa da anni ? Chi ha una compagna con riduzione del desiderio ?”. Come se il “desiderio” fosse un interruttore che può essere acceso o spento e non dipendesse da tutta una serie di condizioni personali, relazionali, sociali, culturali, contingenti e così via. Non esistono soluzioni semplici a questioni complesse, e non esistono scorciatoie alle vicende della vita, tanto più sul piano delle relazioni di coppia. Pessima notizia di cui chiunque può verificare la veridicità, per quanto a molti possa non piacere.
    Il che conduce all’ultimo aspetto, ovvero: “se fosse veramente così lo casserà il mercato”. Davvero se un farmaco è inutile il “mercato” è in grado di riconoscerlo e eliminarlo? Chiaramente no. I produttori di farmaci spendono in promozione commericale in media un terzo del proprio fatturato, e in ogni caso una cifra mediamente superiore a quella che investono in ricerca e sviluppo. Una volta che un medicinale è in fase finale di sperimentazione clinica, un fallimento è tragico per le quotazioni azionarie, e ancor più quando arriva ad essere commercializzato. Dunque un qualsiasi nuovo medicinale DEVE vendere, e venderà grazie a campagne pubblicitarie spinte spesso al limite di quel che può essere legittimamente detto. Tanto più su un tema come la sessualità, dove l’emotività la fa da padrona e già il messaggio è divenuto “il viagra femminile” e “la pillola dell’orgasmo” e così via.
    Comunque sia, tutte queste sono considerazioni ovvie e scontate per gli addetti ai lavori, ma mi rendo conto che possano suonare ostiche se si è (comprensibilmente) convinti della bontà del funzionamento del sistema di sviluppo dei nuovi farmaci e della sua capacità intrinseca di autocorreggersi. Non possiamo quindi che aggiornarci a tra qualche anno, quando avremo forse gli elementi per un bilancio “sul campo” dei risultati. Nel frattempo, per chi volesse approfondire il tema dei medicinali e delle logiche sottese al loro mercato da un punto di vista generale è raccomandabile la lettura di Marcia Angell (http://www.amazon.it/Truth-about-Drug-Companies-published/dp/B00XV4JDK0/ref=sr_1_2?s=books&ie=UTF8&qid=1440150070&sr=1-2&keywords=marcia+angell), anche sul suo blog NYT (http://topics.nytimes.com/top/reference/timestopics/people/a/marcia_angell/index.html).

    • Ah ma allora non ci capiamo. Nessuno dei commentatori ha semplificato. Nessuno ha detto che il desiderio femminile sia “curabile” con una compressa o che le aziende farmaceutiche non spendano tutto i loro argomenti e soldi per un ritorno degli investimenti. Non vorrei citarmi ma ho già detto che considero il vero problema la scarsa efficacia, così magari se mi cità qualcun altro è meglio che mi legga del tutto. Cio detto sono un addetto ai lavori di quelli che i farmaci li facevano vendere e conosco a livello di impatto sul prescrittore finale tutti i meccanismi che giungono fino alla collusione. E so anche che il problema di desiderio femminile é tale solo se lo diviene, ma per qualcuno lo é, ribadisco l’esempio dell’ottantenne che, per accettazione dei propri limiti di età, dovrebbe accontentarsi di esecuzioni di fantasia. Alla fine, nonostante la spinta propagandistica le magagne di un farmaco simile vengono fuori perché si confronta con un risultato, ed anche in ambiti dove la verifica é opinabile (anti-orthomixovirus influenzali) abbiamo giocato per un po’ ma poi il farmaco, anche grazie alle verifiche della Cochrane community é rientrato nei sui parametri d’uso, molto ristretti (e così il Bupropione per smettere di fumare). Ogni arma in più è una possibilità di utilizzo in più, o di non utilizzo. Direi che le difficoltà di approvazione dicono molto sul valore del farmaco ma contesto una visione “virginale” delle possibilità di azione. Fossimo in mondo perfetto, invece, sarei d’accordo. Saluti.

  5. Anch’io, se permettete, amici e colleghi, vorrei che facessimo a capirci. Ed a parlare chiaro.
    “Non esistono soluzioni semplici a questioni complesse, e non esistono scorciatoie alle vicende della vita, tanto più sul piano delle relazioni di coppia. Pessima notizia di cui chiunque può verificare la veridicità, per quanto a molti possa non piacere.”
    A ca 60 anni, e 32 di matrimonio (senza contare il “pre-ruolo”, diciamo), credo di averew ben capito che il mondo è una valle di lacrime, che la vita è ingiusta, e che si nasce per soffrire. Detto questo, continuo a non creder nel “valore positivo della sofferenza”. Certo, forse la sindrome da desiderio sessuale ipoattivo non è una malattia, ma può portare comunque a sofferenze e difficoltà nella vita di coppia (solo chi non conosce il valore di una “adeguata” sessualità di coppia può sottovalutare la sua importanza in un rapporto a due; ricordo anche che esistono le menopause precoci, magari a 40 o 30 anni). Se si riuscisse ad alleggerire questa situazione, perchè non farlo ? Mi spiego con un esempio.
    Fra i ricordi che mio padre mi ha trasmesso nei suoi racconti (era del 1925) della sua infanzia e gioventù vi era quello dell’incubo delle cimici che assaltavano lui (e quasi tutti, allora) durante il sonno, e della continua e inutile battaglia combattuta (con i ritrovati allora disponibili) per difendersi. Ora, nessuno è mai morto per i morsi delle cimici, e neppure risulta che i simpatici animaletti possano (differentemente da altri parassiti come pulci e pidocchi) diffondere alcuna malattia.
    Chi si fosse rivolto ad un medico, ai tempi, per chiedere aiuto, si sarebbe sentito rispondere con un sorriso, trattandosi di un inconveniente banale e soprattutto inevitabile della vita di tutti, presto o tardi, di più o di meno, indipendentemente dall’igiene etc. Poi arrivarono nel ’45 gli americani ed il DDT, e tutto cambiò.
    Cari amici, rispondereste oggi con un sorriso e con la frase “Non esistono soluzioni semplici a questioni complesse, e non esistono scorciatoie alle vicende della vita… Pessima notizia … per quanto a molti possa non piacere” ad un paziente che si presentasse con un problema di cimici in casa (o di scabbia, tanto per dire) ?
    I tempi cambiano, probabilmente tra 50 anni chi leggesse le critiche a questa novità (a parte quelle sulla insufficiente efficacia) non capirebbe di cosa stiamo parlando. Per dire, ci sarà un motivo per cui il Viagra, Sildenafil et similia sono farmaci da miliardi di dollari all’anno : forse che chi li utilizza son tutti maniaci sessuali dediti a vita dissoluta ed orgiastica ? Probabilmente, in massima parte sono solo uomini (che non lo riveleranno facilmente, ma sono tutto attorno a noi, anche tra i nostri conoscenti) che così riescono, in parte, a mantenere vivo un rapporto con le loro compagne. Avrebbero fatto meglio a rassegnarsi alle “pessime notizie “?
    Con cordialità.

    • Freud avrebbe probabilmente scritto di getto almeno un volumetto, sull’accostamento della donna che non desidera un rapporto sessuale con niente meno che una cimice da letto. Che, di sfuggita, non à mai stata – la cimice – un problema per le persone benestanti. Così come la gestione della relazione interpersonale sul piano anche sessuale non è un problema per persone intelligenti, mature, con un solido rapporto e prive di complessi.
      Non credo comunque che dovremo aspettare cinquant’anni per mettere la pietra tombale su questa sedicente “novità” farmacologica. Azzardo 5-6 al massimo, tempo che scada il brevetto e cessi l’interesse a sostenerne la propaganda pubblicitaria, molto prima se si manifesteranno problemi analoghi a quelli che già altri farmaci utilizzati nella depressione con profili farmacologici analoghi hanno provocato. Ma davvero non lo auguro alle future utilizzatrici.
      Che poi il viagra e i suoi simili abbiano fruttato molto danaro a chi li ha prodotti, è un fatto. Tuttavia in gran parte spiegabile con l’edonismo e il rifiuto della fisiologica senescenza che permeano la nostra cultura e il momento storico che viviamo. In altri termini, è un furbo mercato sulle insicurezze e sui complessi del maschio. La psicologia femminile è differente e fino ad oggi è rimasta immune da queste forme di sfruttamento e strumentalizzazione commerciale (a meno di non voler spostare il discorso sulla chirurgia – e farmacologia – plastica e estetica, altro ambito discutibile e per molti versi imbarazzante). Certo, gli assalti sono sempre meglio congegnati, dati gli interessi crescenti in gioco.

  6. Caro Claudio, ho appena visto il tuo blog sulla flibanserina e mi scuso per il ritardo della mia risposta. Vorrei farti notare che l’affermazione “La menopausa arriva dopo i 45-50 anni; attualmente in Italia in media le donne va in menopausa a 51 anni; è interessante notare che dunque per centinaia di mila anni le donne NON sono arrivate in menopausa; in Italia attualmente l’aspettativa media di vita per le donne alla nascita è di 85 anni, ma alla fine del 1800 nel nord d’Italia molte donne non raggiungevano l’età dei 40-45 anni, perché a quei tempi l’aspettativa di vita era solo di 43 anni” non è corretta per quanto riguarda la frase “per centinaia di mila anni le donne NON sono arrivate in menopausa”. Il calcolo dovrebbe tenere conto del fatto che il contributo dei decessi di donne in età premestruale alle percentuali citate dovrebbe esere tenuto in conto. Questo non permetterebbe di scrivere la catastrofica frase che ho citato, che lascrebbe pensare che la menopausa non era nota prima del XIX secolo.

    • Pino sono ovviamente d’accordo con la tua osservazione; quel che volevo dire con la mia frase è che il numero delle donne che arrivava in menopausa è stata per lunghissimo periodo per millenni vicino allo zero, molto piccolo, trascurabile, poco importante socialmente, mentre adesso è assolutamente prevalente; per migliaia di anni è stata una situazione di poche, pochissime donne, come per dire quel che capita agli ultracentenari al momento (in Italia ce ne sono alcune migliaia, credo sui 16000 su 60 milioni di abitanti, 0.02%) ; mentre adesso la menopausa lo è della grande maggioranza delle donne ALMENO nei paesi ricchi; noto en passant che la menopausa è un fenomeno che non è presente in tutti i mammiferi che continuano a riprodursi fino alla fine (http://oggiscienza.it/2010/08/19/le-orche-e-il-mistero-della-menopausa/). A riprova di ciò che scrivo guarda più giù nel testo e troverai scritto: “Insomma la menopausa non ha fatto parte della vita femminile (almeno per la massa delle donne) per quasi tutta la storia dell’umanità e ancora oggi non fa parte della vita di miliardi di donne.”

  7. Ho letto con grande interesse il post di Claudio Della Volpe sulla flibanserina ed il dibattito che ne è seguito. Mi dispiace che siano intervenuti solo uomini ma non mi stupisce, dato che si tratta di un argomento delicato, e non mi sembra che questo blog possa vantare la partecipazione di molte donne.

    Comincio con l’argomento flibanserina: nato come farmaco contro la depressione, si è dimostrato efficace contro il “desiderio sessuale ipoattivo” delle donne. Direi che si tratta di un caso fortunato ma non strano: calo o addirittura assenza del desiderio sessuale possono essere correlati a fenomeni depressivi, quindi direi che la flibanserina non si è dimostrata efficace per la depressione in generale, ma solo per un aspetto particolare. Dato che si tratta di un aspetto niente affatto trascurabile, è pur sempre un risultato importante
    Il “desiderio sessuale ipoattivo” è una malattia inventata? Non sono un medico, però propenderei per l’ipotesi che si tratti di una sindrome sottovalutata, più che di una malattia inventata: il desiderio sessuale femminile è molto complesso, coinvolge aspetti psicologici e sociali e non presenta manifestazioni fisiche evidenti; inoltre per secoli si è sottovalutata l’importanza del desiderio sessuale femminile, quando addirittura non se ne è negata l’opportunità, almeno nelle donne “perbene”. Che persone di sesso maschile ne neghino l’esistenza quindi non mi stupisce, come non mi stupisce che le donne interessate non desiderino discuterne in pubblico. Ciò non vuol dire che non si tratti di un problema reale e che la medicina moderna non debba interessarsene.
    Il farmaco è proposto per donne giovani, non ancora in menopausa; non capisco quindi perché l’attenzione qui si sia concentrata proprio sulla menopausa: l’assenza di desiderio sessuale è più probabilmente patologica e curabile con un antidepressivo nelle donne giovani, mentre nelle donne in menopausa spesso il calo del desiderio è legato a problemi fisici curabili con farmaci topici; se una donna ha avuto una vita sessuale soddisfacente di solito non smette di desiderarla dopo la menopausa; al contrario, quando le gravidanze indesiderate erano frequenti proprio dopo la menopausa molte donne cominciavano ad avere una vita sessuale gratificante in quanto libera dal timore di nuove gravidanze.
    Certo la menopausa è un’età di passaggio più o meno come lo è l’adolescenza, presenta quindi tutta una serie di cambiamenti ormonali che possono comportare l’insorgere di disturbi, disturbi verso i quali la scienza medica è attenta da tempo. Va tenuto conto però che talvolta i disturbi legati alla menopausa vengono amplificati da problemi sociali legati alla a perdita del ruolo che la società attribuisce alle donne solo finché sono giovani ed attraenti.

    Claudio Della Volpe nel suo intervento da una spiegazione sostanzialmente corretta dei processi legati alla fisiologia femminile, ma mi piacerebbe approfondire alcuni aspetti generali riguardo la maturazione delle cellule germinali umane.
    Dal punto di vista delle cellule germinali, il maschio e la femmina di mammifero sono molto differenti. Nel maschio i protogoni che si moltiplicano nei testicoli sono presenti in gran numero dalla nascita, restano quiescenti sino alla pubertà e poi ricominciano a moltiplicarsi per mitosi, una mitosi asimmetrica che da origine ad un altro spermatogonio che continuerà a moltiplicarsi e ad uno che si avvierà alla maturazione per diventare spermatozoo maturo.
    Lo spermatogonio è una cellula diploide (corredo cromosomico doppio, 2n) come la maggior parte delle cellule animali, molto più resistente che non gli spermatociti in via di maturazione (i gameti maturi sono aploidi, e la maturazione comporta un processo detto meiosi che porta il corredo cromosomico a ridursi da 2n a n). se l’individuo di sesso maschile subisce qualche evento rischioso (radiazioni ionizzanti ad esempio), a subire il danno saranno principalmente gli spermtociti in via di maturazione, i quali però dopo una ventina di giorni verranno tutti espulsi come spermatozoi maturi.
    Completamente diversa è la situazione nel sesso femminile. Nelle donne la moltiplicazione dei protogoni avviene solo nel periodo fetale, e gli oogoni raggiungono il loro numero massimo intorno al 5° mese di vita intrauterina (circa 7 milioni). A questo punto gli oogoni iniziano il processo di differenziamento, molto più lungo e complesso per le uova che non per gli spermatozoi, in quanto l’uovo deve accumulare nel proprio citoplasma tutti i meccanismi ed i fattori che regoleranno le primissime fasi dello sviluppo embrionale. Prima della nascita i protogoni iniziano quindi la prima profase meiotica, stadio a metà del quale si arrestano (pseudointerfase) sino al raggiungimento della pubertà. Molti oogoni non riescono a superare questa primissima fase di differenziamento, per cui alla nascita i follicoli primordiali contenenti oogoni in attesa di maturare si sono ridotti a meno di un milione.
    I follicoli primordiali contengono cellule uovo immature che matureranno poi, diciamo uno alla volta ogni mese lunare, in un periodo che possiamo valutare di circa 40 anni (dagli 11 ai 51, grossomodo) quindi ne possono giungere a maturazione un numero che si aggira intorno ai 40*13=circa 500. Anche ipotizzando che ad ogni ciclo si avviino verso la maturazione una decina di follicoli, ed uno solo raggiunga l’obiettivo, 5000 (ma anche un poco verosimile valore più elevato), è ben lontano dal milione di follicoli presenti alla nascita. Mi sembra quindi improbabile che la menopausa sia legata all’esaurimento dei follicoli e degli oogoni; più probabile che intervengano una miriade di fattori differenti, legati al fatto che gli oogoni restano a metà della prima profase meiotica per un periodo che va da un minimo di più di dieci anni a un massimo di più di cinquanta. Gli oogoni rimasti nell’ovaio per un periodo così lungo in una fase delicata del loro differenziamento hanno una elevata probabilità di accumulare danni di vario genere che li rendono inadatti ad un successivo sviluppo normale, e la selezione abbia dunque favorito la cessazione della maturazione di oociti rimasti quiescenti troppo a lungo.
    E’ noto infatti che le donne in età avanzata hanno una maggiore probabilità di mettere al mondo bambini con anomalie genetiche (tipo trilogia 21 ad esempio), e che se si stimola stimola con ormoni la maturazione di oociti (ad es. per la FIVET), gli oociti di donne più anziane sono più frequentemente inadatti a dare origine ad embrioni vitali, rispetto a quelli di donne giovani.
    Del resto, se un evento negativo in un individuo di sesso maschile può danneggiare quasi esclusivamente gli spermatociti che matureranno entro i venti giorni successivi, nel caso di una donna gli oogoni sono tutti lì in profase meiotoica, e un evento che può verificarsi nell’infanzia può danneggiare un oogonio che magari maturerà quarant’anni dopo. Quindi nell’uomo durante la vita gli eventi negativi si accumulano raramente, mentre nella donna ogni evento negativo può danneggiare un oocita che maturerà in un qualsiasi momento successivo, ed i singoli eventi possono cumularsi nel tempo. Per questo è “sano”, da un punto di vista evolutivo, che la fertilità nella donna abbia un limite temporale.
    Recentemente alcuni scienziati si sono chiesti perché mai le donne sopravvivano alla loro età fertile. Dato che a me, come donna, madre e nonna, parrebbe strano desiderare di continuare a partorire neonati in età avanzata, mi viene il sospetto che si chiedano perché mai le donne vivano spesso a lungo dopo aver cessato di essere giovani e fertili.
    Questi studi hanno però evidenziato anzitutto che la specie umana non è l’unica in cui le femmine sopravvivono alla fine della loro età fertile, ma che accade anche in alcuni primati non umani (Walker ML, Herndon JG., Menopause in Nonhuman Primates? in Biol Reprod., maggio 2008) ed in alcuni cetacei (McAuliffe K, Whitehead H, Eusociality, menopause and information in matrilineal whales in Trends Ecol Evolution, vol. 20, 2005, p. 650), valorizzando il ruolo delle femmine anziane e delle nonne nella specie umana (http://www.lescienze.it/news/2004/03/10/news/l_importanza_delle_nonne-586830/) e nei mammiferi sociali in generale (http://www.lescienze.it/news/2015/03/06/news/evoluzione_menopausa_orche_essere_umano_sapienza_ecologica-2514109/). Insoimma, si è da poco scoperto che le nonne possono essere utili, anche volendo limitare l’utilità delle donne al successo riproduttivo.

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